经过检查，肺上发现了肺结节，下一步查什么？看看肺结节诊治中国专家共识（2018年版）怎么推荐的。

评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检。

1、临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2、危险因素：

如有吸烟史的患者，特别是当前吸烟的患者，其结节为恶性的概率总是更高；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；患有肺气肿、肺纤维化，年龄越大，有肺癌家族史、吸烟史或正在吸烟、接触二手烟史，恶性可能性更大；女性比男性在磨玻璃结节中有更高的恶性风险。

2、影像学检查：

(1) 虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。

(2) 与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。

(3) 推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。

(4) 薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。

(5) 建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：

①　扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。

②　扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。

注意事项：

1. X线胸片对肺结节的常规评估没有用，不推荐。

2. CT 是诊断和处理中用于评估结节生长或稳定性的经典手段。

3. 强调了对所有患者都应进行胸部 CT 扫描，最好是薄层 CT (层厚 1 mm)。

4. 若连续的影像学检查显示肺结节明显生长，则其恶性风险高，往往有必要进行组织取材诊断。相反，保持稳定 2 年的实性结节和保持稳定 5 年的亚实性结节很可能为良性，可以避免立即行组织活检。 

3、肿瘤标志物：

(1) 目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，

(2) 但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：

①　胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

②　神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

③　癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；

④　细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；

⑤　鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4、功能显像：

PET-CT

(1) 对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性。

(2) PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。

(3) 对于实性成分>8 mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。

(4) 标准化摄取值（standardized uptake value，SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值>2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。

(5) 近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。

(6) 此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描

(1) 动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。

(2) 在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强>15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。

5．非手术活检：

（1）气管镜检查：常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy, TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。

①　自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。

②　支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对≤20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%。

③　虚拟导航气管镜（virtual bronchoscopic navigation, VBN）利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。

④　为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。

⑤　电磁导航气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。

⑥　EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。 

（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6、手术活检：

（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

（2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。

参考：肺结节诊治专家共识（2018版）