肝癌可分为原发性肝癌和继发性肝癌两大类。由肝脏内的细胞所引发的癌病,称之为“原发性肝癌”,由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤,称为继发性肝癌,也称“转移性肝癌”。原发性肝癌根据组织学分类可以分为“肝细胞型”、“胆管细胞型”和“混合型”。初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。中国是乙肝大国,我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来,丙肝病人也在逐渐增加,乙肝后也会发展为肝癌。而继发性肝癌一般多见于胃、胆道、胰腺、结直肠、卵巢、子宫、肺、乳腺等器官恶性肿瘤的肝转移。
原发性肝癌临床症状一般较明显,多有进行性消瘦、乏力、厌食、肝区疼痛等症状,病程发展也较快,原发性肝癌晚期多半有蜘蛛痣、肝掌等肝硬化体征;而继发性肝癌常以肝外原发性癌肿所引起的症状为主要表现,临床表现常较轻,病程发展较缓慢,一般不伴有肝硬化体征。
原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确,根据高发区流行病学调查,可能与下列因素有关。
(一)病毒性肝炎 在我国,慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌高发有关。但是世界各地肝癌患者HBsAg阳性率差别较大,西方发达国家HBV并不是原发性肝癌的主要病因。有研究表明,肝细胞癌中5%~8%患者抗HCV抗体阳性,提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病可能有关。
(二)食物及饮水 长期大量饮酒导致酒精性肝病,在此基础上的肝纤维化及肝硬化过程引发肝癌长期进食霉变的食物如粮食受黄曲霉素的污染或含有亚硝胺的食物等
(三)毒物和寄生虫 亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌
(四)遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同。在同一种族中,肝癌的发病率也存在着很大的差别,常有家族聚集现象,但是否与遗传有关,还待进一步研究。
1.肝癌标记物检测:甲胎蛋白(AFP),现已广泛用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发;其他肝癌标志物 血清岩藻糖苷酶(AFu)、γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2)、异常凝血酶原(APT)、M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)、同工铁蛋白(AIF)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、醛缩酶同工酶A(ALD-A)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-I)等有助于AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断,但是不能取代AFP对原发性肝癌的诊断地位。联合多种标记物可提高原发性肝癌的诊断率。
2.影像学检查
1) 超声显像 实时B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。它具有方便易行、价格低廉、准确及无创伤等优点,能确定肝内有无占位性病变(分辨率高的仪器可检出直径大于1cm的病灶)以及提示病变的可能性质。B型超声检查对肝癌早期定位诊断有较大的价值,并有助于引导肝穿刺活检。彩色多普勒超声更有助了解占位性病变的血供情况,以判断其性质。
2) 电子计算机X线体层显像(CT) CT具有更高分辨率,兼具定位与定性的诊断价值,且能显示病变范围、数目、大小及其与邻近器官和重要血管的关系等,因此是肝癌诊断的重要手段,列为临床疑诊肝癌者和确诊为肝癌拟行手术治疗者的常规检查。
3) 磁共振成像(MRI) 与CT、比较,MRI有如下特点:能获得横断面、冠状面和矢状面3种图像;为非放射性检查,无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生灶等的鉴别有优点。必要时可采用。
4) 肝血管造影 选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段,该项检查为有创性,适用于:肝内占位性病变非侵入检查未能定性者;疑为肝癌而非侵人检查未能明确定位者;拟行肝动脉栓塞治疗者;施行配合CT检查的新技术(如前述)。数字减影血管造影(DSA)设备的普及,大大便利了该检查的开展。
3. 肝穿刺活体组织检查 超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠方法,但属侵入性检查,且偶有出血或针道转移的风险,上述非侵入性检查未能确诊者可视情况考虑应用。
随着医学技术的进步以及人群体检的普及,早期肝癌和小肝癌的检出率和手术根治切除率逐年提高。早期肝癌尽量手术切除,不能切除者应采取综合治疗的模式。 具体治疗方式如下:
1、以手术治疗为主的综合治疗
手术治疗是肝癌首选的治疗方法,通过完整的清除肿瘤组织,达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步,肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好,即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变,肝功能正常或接近正常,具体需要客观的肝功能储备评估指标,如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标,同时没有肝外肿瘤转移灶,肿瘤部位局限,而不是多发或弥漫性分布。
2、非手术疗法的综合治疗
若诊断成立时肝癌已不适合手术切除,则可进行非手术治疗。基本的选择如下:
(1)、以局部酒精注射疗法为主的综合治疗。
(2)、以TACE为主的综合治疗。
(3)、以放射治疗为主的综合治疗。
(4)、以药物为主的综合治疗
对这一类病人更需要营养治疗、心理治疗、减症治疗等。
3、化学药物治疗
经剖腹探查发现癌肿不能切除,或作为肿瘤姑息切除的后续治疗者,可采用肝动脉和(或)门静脉置泵(皮下埋藏灌注装置)作区域化疗栓塞;对估计手术不能切除者,也可行放射介入治疗,经股动脉作选择性插管至肝动脉,注入栓塞剂(常用如碘化油)和抗癌药行化疗栓塞,部分患者可因此获得手术切除的机会。
4、放射治疗
对一般情况较好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,无黄疸、腹水、无脾功能亢进和食管静脉曲张,癌肿较局限,尚无远处转移而又不适于手术切除或手术后复发者,可采用放射为主的综合治疗。包含普通放疗以及质子和重离子放疗。
5、免疫治疗
免疫治疗方面,PD-1和PD-L1通过对免疫抑制分子的阻碍作用来达到帮助免疫细胞对抗肿瘤的作用,防止肿瘤细胞扩散。目前已经获得美国FDA批准的上市的PD-1抑制剂有:Keytruda(Pembrolizumab,帕姆单抗);Opdivo(Nivolumab,纳武单抗)
6、肝移植
对肝脏解剖水平的认识更深入,腔镜技术及肝门阻断技术非常成熟,肝移植技术日渐成熟,已成为某些医疗单位的常规手术项目。
下述情况预后较好:
①瘤体小于5cm,能早期手术;
②癌肿包膜完整,尚无癌栓形成;
③机体免疫状态良好。如合并肝硬化或有肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、ALT显著升高的患者预后差。